Травматично увреждане на мозъка (TBI) е съвкупност от контактни наранявания на меките тъкани на главата, костите на черепа, веществото на мозъка и неговите мембрани, които съвпадат във времето и имат един механизъм на образуване. Пътните инциденти (инерционна травма) са често срещана причина. Много по-рядко нараняването е резултат от битови, спортни или производствени наранявания. TBI може да повлияе всяка структура на централната нервна система: бяло и сиво вещество на мозъка, нервни стволове и кръвоносни съдове, стени на вентрикулите и цереброспиналната течност, което определя разнообразието от симптоми, които го характеризират.
Диагностика
Диагнозата се поставя въз основа на събиране на анамнеза (потвърждение на факта на нараняване), резултатите от неврологично изследване и анализ на данни от инструментални методи за изследване (ЯМР и КТ).
Класификация
За да се оцени тежестта на лезията, се използва скала на Глазгова кома, която се основава на оценката на неврологичните симптоми. Скалата се оценява в точки, броят на които варира от 3 до 15. Въз основа на броя точки, TBI се класифицира по степени:
- лесно - 13-15;
- средно - 9-12;
- тежък - 3-8.
© guas - stock.adobe.com
По отношение на мащаба на травматичния ефект на TBI, той може да бъде:
- изолиран;
- комбинирани (заедно с увреждане на други органи);
- комбинирани (заедно с ефекта върху човешкото тяло на различни травматични фактори); може да е резултат от използването на оръжия за масово унищожение.
Поради наличието на увреждане на меките тъкани (кожа, апоневроза, твърда мозъчна обвивка), нараняването е:
- затворен (CCMT) - без видими повреди;
- отворен (TBI) - увредени меки тъкани на главата, понякога заедно с апоневроза (може да бъде придружен от фрактури на костите на свода или основата на черепа; по произход, да е изстрел или без изстрел);
- TBI с проникващ характер - целостта на твърдата мозъчна обвивка е нарушена.
Затворената черепно-мозъчна травма е опасна, защото пациент без видими увреждания рядко търси лекар, погрешно вярвайки, че „всичко ще бъде наред“. Неговата локализация в тилната област е особено опасна поради факта, че прогнозата за кръвоизливи в задната черепна ямка е най-малко благоприятна.
От гледна точка на интервала от време след TBI, за удобство при разработването на тактика на лечение е обичайно да се разделят щетите на периоди (в месеци):
- остър - до 2,5;
- междинен - от 2,5 до 6;
- дистанционно - от 6 до 24.
© bilderzwerg - stock.adobe.com
В клиничната практика
Мозъчните наранявания се проверяват за:
Сътресение (сътресение)
Симптомите обикновено отшумяват в рамките на 14 дни. Увреждането може да бъде придружено от настъпване на синкоп от няколко секунди до 6 минути (понякога е посочено максимално време от 15-20 минути), последвано от антеградна, конградна или ретроградна амнезия. Вероятно депресия на съзнанието (до ступор). Сътресението може да бъде придружено от нарушения на вегетативната нервна система: гадене, повръщане, бледност на отворените лигавици и кожа, нарушения на сърдечно-съдовата и дихателната системи (краткосрочни колебания в NPV и кръвното налягане). Може да изпитате главоболие и световъртеж, обща слабост, лепкава пот и усещане за шум в ушите.
Възможен нистагъм с екстремно отвличане на очните ябълки, асиметрия на сухожилните рефлекси и менингеални признаци, които спират в рамките на 7 дни. Инструменталните изследвания (ЯМР) със сътресение на патологични промени не разкриват. Промени в моделите на поведение, когнитивно увреждане и намалена дълбочина на съня могат да се наблюдават в продължение на няколко месеца.
Контузия (контузия)
Често се проявява чрез механизма за удар-контрашок (с рязко ускорение и инхибиране на мозъчното движение поради външни влияния). Клиничните симптоми се определят от мястото на нараняването и включват промени в състоянието на психиката. Морфологично потвърдено от интрапаренхимен кръвоизлив и локален оток. Разделено на:
- Лесно. Често се придружава от загуба на съзнание с продължителност няколко десетки минути. Общите церебрални симптоми са по-изразени, отколкото при сътресение. Характерни са автономните нарушения под формата на колебания на сърдечната честота и повишено кръвно налягане. Симптомният комплекс се спира в рамките на 14-20 дни.
- Средна. Автономните разстройства се допълват от тахипнея и субфебрилно състояние. Проявява фокални симптоми: окуломоторни и зенични нарушения, парези на крайниците, дизартрия и дизестезия. Регресията се отбелязва по-често след 35 дни.
- Тежка. В някои случаи е придружено от фрактури на костите на черепа и вътречерепни кръвоизливи. Фрактурите на костите на форникса обикновено са линейни. Продължителността на синкопа варира от няколко часа до 1-2 седмици. Автономните нарушения под формата на значителни колебания в кръвното налягане, сърдечната честота, дихателната честота и хипертермията са рязко изразени. Доминират стволовите симптоми. Възможни са епизоди. Възстановяването отнема много време. В повечето случаи тя е непълна. Често продължават нарушенията в двигателната и психичната сфера, които са причина за увреждане.
Дифузно аксонално нараняване
Нараняване на бяло вещество поради срязваща сила.
Характеризира се с умерена до дълбока кома. Комплексът от стволови симптоми и вегетативните нарушения са силно изразени. Често завършва с децеребрация с развитието на апаличен синдром. Морфологично, според резултатите от ЯМР, се увеличава обемът на мозъчното вещество с признаци на компресия на третата и страничните вентрикули, субарахноидалното изпъкнало пространство и базовите цистерни. Малките фокални кръвоизливи в бялото вещество на полукълбите, мозолистото тяло, подкорковите и стволови структури са патогномонични.
© motortion - stock.adobe.com
Компресия
Обикновено се причинява от бързо развиващ се мозъчен оток и / или значително вътречерепно кървене. Бързото повишаване на вътречерепното налягане е придружено от бързо нарастване на фокалните, мозъчните стволове и церебралните симптоми. Характеризира се с "ножичния симптом" - повишаване на системното кръвно налягане на фона на намаляване на сърдечната честота. При наличие на вътречерепно кървене може да бъде придружено от хомолатерална мидриаза. „Симптом на ножица“ е основата за спешна краниотомия с цел декомпресия на мозъка. Вътречерепният кръвоизлив по локализация може да бъде:
- епидурална;
- субдурален;
- субарахноидален;
- вътремозъчен;
- камерна.
В зависимост от вида на увредения съд, те биват артериални и венозни. Най-голямата опасност е артериалното вътречерепно кървене. Кръвоизливите се виждат най-добре при КТ. Спиралната CT ви позволява да оцените обема на вътречерепен хематом.
В същото време могат да се комбинират различни видове наранявания, например контузия и камерни кръвоизливи или допълнително увреждане на мозъчната материя върху процесите на мозъчните обвивки. В допълнение, централната нервна система може да изпита стрес, причинен от травма, CSF шок.
Пет състояния на болните
В невротравматологията има пет състояния при пациенти с TBI:
състояние | Критерии | ||||
Съзнание | Жизнено важни функции | Неврологични симптоми | Заплаха за живота | Прогноза за възстановяване на инвалидността | |
Задоволително | Ясно | Запазено | Отсъстващ | Не | Благоприятен |
Средна тежест | Умерено зашеметяване | Задържана (брадикардия възможна) | Тежки полукълбови и краниобазални фокални симптоми | Минимум | Обикновено благоприятна |
Тежка | Сопор | Умерено нарушен | Появяват се стволови симптоми | Значителен | Съмнително |
Изключително тежък | Кома | Грубо нарушен | Краниобазалните, полукълбовите и стволови симптоми са силно изразени | Максимум | Неблагоприятни |
Терминал | Терминална кома | Критични нарушения | Мозъчните и мозъчните стволови нарушения доминират и се припокриват полукълбо и краниобазално | Оцеляването е невъзможно | Отсъстващ |
Първа помощ
Ако е посочен епизод на загуба на съзнание, жертвата се нуждае от спешен транспорт до болница, тъй като синкопът е изпълнен с усложнения, които са опасни за тялото. Когато изследвате жертвата, трябва да обърнете внимание на:
- наличието на кървене или ликворея от носа или ушите (симптом на фрактура на основата на черепа);
- положението на очните ябълки и ширината на зениците (едностранната мидриаза може да е резултат от хомолатерален вътречерепен кръвоизлив);
- физически параметри (опитайте се да запишете възможно най-много показатели):
- цвят на кожата;
- NPV (честота на дишане);
- Пулс (сърдечен ритъм);
- АД;
- телесна температура.
Ако пациентът е в безсъзнание, за да се изключи прибирането на езика и да се предотвратят възможни затруднения с дишането. Ако имате уменията, можете да избутате долната челюст напред, поставяйки пръсти зад ъглите й, и да зашиете езика си с конец и да го завържете на копче на риза.
Последици и усложнения
Усложненията от централната нервна система се разделят на:
- инфекциозен:
- менингоенцефалит;
- енцефалит;
- мозъчен абсцес;
- неинфекциозен:
- артериални аневризми;
- артериовенозни малформации;
- еписиндром;
- хидроцефалия;
- апаличен синдром.
Клиничните последици могат да бъдат временни или постоянни. Определя се от обема и мястото на промяната. Те включват:
- Общи церебрални симптоми - главоболие и световъртеж - причинени от нарушение на инервацията на твърдата мозъчна обвивка, промяна на вестибуларния апарат или малките мозъчни структури, постоянно повишаване на вътречерепното и / или системното кръвно налягане.
- Появата на патологични доминанти (свръхактивност на невроните) в централната нервна система, които могат да се проявят като конвулсивни припадъци (посттравматичен епизодичен синдром) или промени в моделите на поведение.
- Симптоми, причинени от увреждане на области, свързани с двигателната, сензорната и когнитивната сфера:
- загуба на памет, дезориентация във времето и пространството;
- умствени промени и умствена изостаналост;
- различни нарушения в работата на анализаторите (например обонятелни, зрителни или слухови);
- промени в възприемането на различната по площ чувствителност на кожата (дизестезия);
- нарушения на координацията, намалена сила и обхват на движение, загуба на придобити професионални умения, дисфагия, различни форми на дизартрия (речеви нарушения).
Нарушенията в работата на опорно-двигателния апарат се проявяват с пареза на крайниците, много по-рядко с плегии, често придружени от изменение, намаляване или пълна загуба на чувствителност.
В допълнение към усложненията, причинени от нарушения в работата на мозъка, патологичните промени могат да имат соматичен характер и да повлияят на работата на вътрешните органи поради нарушение на инервацията. Така че, ако преглъщането е трудно, храната може да попадне в трахеята, което е изпълнено с развитието на аспирационна пневмония. Увреждането на ядрата на блуждаещия нерв води до нарушаване на парасимпатиковата инервация на сърцето, храносмилателните органи и жлезите с вътрешна секреция, което се отразява негативно на тяхната работа.
Рехабилитация
Адекватен комплекс от мерки за рехабилитация пряко влияе върху резултатите от лечението и тежестта на посттравматичния неврологичен дефицит. Рехабилитацията се извършва под наблюдението на лекуващия лекар и група специализирани специалисти. Обикновено това са: невролог, рехабилитационен терапевт, физиотерапевт, ерготерапевт, логопед и невропсихолог.
Лекарите се стремят да създадат благоприятни условия за връщане на пациента към нормален живот и облекчаване на неврологичните симптоми. Например усилията на логопед са насочени към възстановяване на речевата функция.
Рехабилитационни методи
- Бобат терапия - стимулира физическата активност поради промени в позицията на тялото.
- Терапията с Vojta се основава на насърчаване на пациента да прави насочени движения чрез стимулиране на определени области от тялото му.
- Мулиган терапията е вид мануална терапия, насочена към намаляване на мускулния тонус и облекчаване на болката.
- Използването на конструкцията "Exart", която е сбруя, предназначена за развитие на хипотрофични мускули.
- Изпълнение на упражнения върху сърдечно-съдови уреди и стабилизационна платформа с цел подобряване на координацията на движенията.
- Ерготерапията е набор от техники и умения, които позволяват на пациента да се адаптира към социалната среда.
- Кинезио лепенето е клон на спортната медицина, който се състои в прилагането на еластични лепящи ленти по протежение на мускулните влакна и повишаване на ефективността на мускулните контракции.
- Психотерапия - насочена към невропсихологична корекция на етапа на рехабилитация.
Физиотерапия:
- лекарствена електрофореза;
- лазерна терапия (има противовъзпалителен и регенериращо стимулиращ ефект);
- акупунктура.
Лекарствена терапия въз основа на прием:
- ноотропни лекарства (Picamilon, Phenotropil, Nimodipine), които подобряват метаболитните процеси в невроните;
- успокоителни, хипнотици и транквиланти за нормализиране на психо-емоционалния фон.
Прогноза
Определя се от тежестта на TBI и възрастта на пациента. Младите хора имат по-благоприятна прогноза от възрастните хора. Нараняванията се конвенционално разграничават:
- малък риск:
- скалпирани рани;
- фрактури на костите на черепа;
- сътресение на мозъка;
- висок риск:
- всякакъв вид вътречерепно кървене;
- някои видове фрактури на черепа;
- вторично увреждане на мозъчното вещество;
- увреждане, придружено от оток.
Високорисковите наранявания са опасни от проникването на мозъчния ствол (SHM) във фораменния магнум с компресия на дихателния и вазомоторния център.
Прогнозата за леко заболяване обикновено е добра. С умерени и тежки - оценява се по броя на точките по скалата на Глазгоу Кома. Колкото повече точки, толкова по-благоприятно е.
При тежка степен неврологичният дефицит почти винаги продължава, което е причина за инвалидност.